Грудная и поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Какие виды симпатэктомий бывают

В медицинской практике принято различать подобные операции по локализации оперативного вмешательства:

• Тотальная симпатэктомия, во время которой иссекается сам симпатический ствол на значительном протяжении.
• Ганглиэктомия – удаляют симпатический узел.
• Трункулярная – резекция пограничной части ствола, расположенной между двумя ганглиями.
• Периартериальная – в ходе операции иссекается наружная оболочка артериальной стенки в совокупности с расположенными в ней нервами.
• Спланхникэктомия – резекция чревного нерва.
• Лапароскопическая – забрюшинная поясничная операция. Назначается как радикальный метод лечения облитерирующего эндартериита и неспецифического артрита, облитерирующего склероза сосудов нижних конечностей, диабетическрй ангиопатии. ПТФС глубоких вен может расцениваться как относительное показание.

Кроме того, есть три типа операций, для каждой из которых характерен свой уровень травматизации:

• Эндоскопический: самый безопасный и не травматичный метод.
• Открытый: самый травматичный метод, после него пациенту нужна долгая реабилитация, а на коже остаются операционные рубцы.
• Чрезкожный: хирург не может визуально контролировать ход операции, поэтому во время процедуры могут возникнуть некоторые ошибки.

Если операции не подразумевают полной резекции симпатических нервов, то они называются симпатиктомия. Нерв пережимается, но не иссекается безвозвратно.

Общие сведения о симпатэктомии

Симпатэктомия

– это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение
передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон.
Это возможно благодаря варианту клипирования или рассечения симпатического нервного ствола. Данная методика применяется не только с целью устранения гипергидроза. В 1921 году поясничная симпатэктомия была выполнена в лечении артериальной сосудистой недостаточности нижних конечностей. С 1950-х годов хирургическое рассечение ствола нерва применяется для лечения гипергидроза самой разной локализации.

ВАЖНО: Симпатэктомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является прекращение передачи нервного импульса при помощи симпатических нервных волокон.

Симпатэктомия проводимая при гипергидрозе: возможные последствия операции

Эта процедура практически не имеет существенных осложнений, и даже в том случае, если они проявят себя, то это всего лишь на несколько дней продлит пребывание в стационаре.

Самое серьезное осложнение симпатэктомии, использованной для купирования гипергидроза верхних и нижних конечностей – это синдром Горнера, возникающий при повреждении первого интраторакального симпатического узла. Медики называют эту структуру звездчатым узлом. Именно от него симпатические нервы идут к лицу и глазам. Признаки синдрома Горнера выражаются в умеренном птозе и миозе, когда верхнее веко слегка опущено, а зрачок уменьшен в размерах.

Опущенное веко исправляют с помощью блефаропластики, но если хирург следует верной схеме проведения операции, то вероятность развития таких последствий сведена практически к нулю. На практике это осложнение встречается очень редко, однако на специализированных форумах можно встретить отзывы пациентов, столкнувшихся с такой проблемой.

Следующая проблема – полная неэффективность метода. В редких случаях, если не принимать во внимание пациентов с выраженными сращениями в плевральной полости, после проведения процедуры гипергидроз нижних и верхних конечностей сохраняется, а симптоматика может даже усилится. Такой эффект возникает из-за дополнительных проводящих путей, так называемых нервах Кунца.

Если предварительная диагностика показала наличие таких образований, то во время операции их необходимо найти и разрушить. Таким образом это осложнение полностью исключается. И все же, отзывы пациентов с подобной патологией неутешительны – практически у каждого из них возврат потливости был отмечен уже через 10-12 месяцев. Главным образом эта проблема касается тех, кому было проведено клипирование симпатического ствола.

Суть симпатэктомии

Потовые железы, имеющиеся в теле, начинают активную выработку биологической жидкости только после получения определенного сигнала из симпатического отдела нервной системы. В момент прерывания пути передачи этого сигнала отмечается прекращение потоотделения.

Для достижения подобного эффекта можно рассматривать два варианта:

1. Инъекционное введение ботулинического токсина для лечения гипергидроза, при котором выполняется химическое блокирование передачи сигнала
2. Оперативная симпатэктомия, при которой выполняется рассечение нервных стволов хирургическим путем, либо осуществляется их хирургическая блокировка

Показания и противопоказания

Результативность основана на устранении патологического импульса, который передается из очагов поражения и вызывает стойкие очаги возбуждения в ЦНС. После проведения симпаиэктомии сосуды в области десимпатизированного участка вынуждены расшириться, поэтому чаще всего подобную хирургическую методику применяют при болезнях, сопровождающихся сосудистыми спазмами.

Показанием к проведению можно считать вегетативный болевой синдром, трофическую язву, патологии и расстройства кровообращения на периферии, например, в нижних конечностях. Назначается при облитерирующем эндартериите, гипергидрозе, болезни Рейно, эритромелалгии. Опираясь на данные послеоперационных обследований и отзывы самих пациентов, можно сказать, что после вмешательства купируется сосудистый спазм, уменьшается отечность нижних конечностей, уменьшается интенсивность болей и потоотделения, язвы заживают гораздо быстрее.

Торакоскопическая симпатэктомия характеризуется минимальными осложнениями. Если используется чрезкожная методика, то хирург может задеть и повредить кровеносные сосуды, а эндоскопическая процедура помогает предупредить такие последствия. Оперирующий врач видит, куда именно ему нужно продвинуть инструмент.

Лапароскопическая операция не проводится при сильном ожирении. Поскольку сильно развитая жировая ткань сильно осложняет выделение симпатического ствола.

Подобное вмешательство категорически противопоказано пациентам с диагностированным вторичным гипергидрозом. А также при хроническом гипертиреоидизме, так как требуется лечить основную проблему, а не ее следствия. Процедура строго противопоказана при любой форме легочной и сердечной недостаточности, при туберкулезе, эмфиземе и плеврите.

Непосредственно перед операцией пациент должен сдать следующие анализы:

• Кровь на клинический и биохимический анализы.
• Общий белок и мочевину.
• На билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, креатинин, глюкозу.
• На свертываемость крови.
• Мочу на общий анализ.
• RW, ВИЧ, кровь на гепатит В и С.
• Определение группы крови и резус фактора.
• Электрокардиографию.

Биохимия крови показательна только в течение 14 дней, все остальные анализы – 30 дней.

Избавиться от потливости ладоней и подмышек навсегда

Симпатэктомия должна рассматриваться как окончательная процедура лечение потливости ладоней и подмышек. После выполнения операции методы реверсирования противоречивы, так же как медикаментозное лечение компенсаторного потоотделения не является полностью эффективным. Поэтому главной проблемой перестала быть оперативная агрессивность и стал отбор пациентов, которые больше всего выиграли бы от уменьшения гипергидроза с меньшей вероятностью осложнений.

Диагноз гипергидроза ставится по клиническим критериям, основанным на личном анамнезе и клиническом обследовании. Нет никакой конкретной лабораторной диагностики гипергидроза или теста визуализации (никакой из лучевых методов не применим) для подтверждения. Следует исключить, не является ли он вторичным по отношению к другому состоянию (вторичный гипергидроз, например, при невропатиях или гормональных нарушениях).

Клиническими критериями являются наличие видимого очагового потоотделения в течение не менее 6 месяцев, без каких-либо других очевидных причин, согласованное по крайней мере с двумя из следующих критериев:

• двустороннее и симметричное,
• влияющее на повседневную деятельность,
• происходящее более одного раза в неделю,
• начавшееся до 25 лет,
• семейный анамнез гипергидроза и отсутствие ночной потливости.
• на потоотделение явно влияют эмоциональный статус и стрессовые ситуации.

Существуют специальные приборы для измерения объема потоотделения, но они непрактичны для клинического применения, только в качестве исследовательского оборудования и могут быть применены только в лаборатории.

Начальное лечение первичного гипергидроза является консервативным. Если пациент получает облегчение от своих симптомов без ограничения побочных эффектов, он избегает инвазивного лечения. Первоначально предлагается местная терапия, но она может быть эффективна только в более легких случаях.

Ионофорез может привести к временному улучшению ладонного и подошвенного гипергидроза, но он имеет низкую приверженность, поскольку требует времени для достижения результатов и из-за его временного характера.

Инъекция ботулинического токсина также решает проблему гипергидроза с временными результатами. Это дорогостоящее лечение со средней продолжительностью жизни эффекта менее 1 года и может удовлетворить пациентов, склонных к повторным инъекциям.

Тем не менее, некоторые пациенты, которые испытывают период без гипергидроза, предлагаемый временным локализованным лечением, будут стремиться к чему-то более определенному.

Иссечение симпатического ствола, как способ борьбы с гипергидрозом

Эндоскопическая симпатэктомия обладает рядом определенных преимуществ, если сравнивать ее с иными хирургическими операциями и консервативной терапией. Это самый результативный способ лечения при чрезмерной потливости. После подобных манипуляций от гипергидроза и эритрофобии удается избавить 95% пациентов.

Торакальная симпатэктомия абсолютно безопасна, поскольку малотравматична. Вследствие классической процедуры иссечения симпатических нервов – пациент обычно вынужден провести в постельном режиме примерно 7 дней, а эндоскопическая симпатэктомия позволяет ему покинуть стационар уже через несколько часов. Потливость верхних и нижних конечностей исчезнет уже через несколько дней, подмышек – не ранее, чем через неделю. Это определенное преимущество любых видеоторакоскопических вмешательств.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия применяется с целью избавления от эритрофобии, когда лицо краснеет при малейшем эмоциональном всплеске, а также для купирования комплексных региональных болевых синдромов конечностей, например, каузалгии и рефлекторной симпатической дистрофии.

Показания

Симпатэктомию проводят, если применение препаратов, уменьшающих потливость, по каким-то причинам невозможно
Эта минимально инвазивная операция показана при сильном гипергидрозе или избыточной потливости ладоней, когда другие методы лечения оказались неэффективными.

Грудная эндоскопическая симпатэктомия показана в двух случаях:

• у больного имеются осложнения, вызванные гипергидрозом (мацерация кожи или вторичная инфекция);
• у пациента затруднена повседневная активность, например, он не может работать на производстве.

В этих случаях должны присутствовать оба из перечисленных ниже критериев:

• использование содержащих алюминия хлорид или других экстра сильных антиперспирантов противопоказано, плохо переносится либо неэффективно;
• имеются противопоказания или непереносимость, либо отказ пациента от приема таблетированных препаратов, снижающих потливость, — антихолинергических средств, бета-блокаторов, бензодиазепинов.

Иногда симпатэктомию применяют по социальным показаниям, например, при покраснении лица на публичных выступлениях, а также при синдроме Рейно. Ее могут применять при бромгидрозе, хотя это заболевание обычно успешно лечится нехирургическим путем. Симпатэктомия может также помочь больным с синдромом обонятельного нерва, болезнью Мойя-мойя, при упорных головных болях, гиперреактивности бронхов и при синдроме удлиненного интервала QT. Однако во всех этих случаях представлено лишь небольшое число наблюдений, и такие показания являются скорее предметом научно-клинических исследований, чем широкой практикой.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия применяется для лечения избыточной потливости стоп.

Клипирование симпатических стволов, как аналог полноценной симпатэктомии

Процедура обязательно проводится под общим наркозом. Как только пациент засыпает, хирург делает проколы в области грудной клетки. В эти полости вводят тонкую трубку, которая оснащена источником света и видеокамерой. Изображение будет подаваться на экран монитора, находящийся непосредственно перед глазами хирурга. Через проколы введут инструмент. Хирург контролирует все манипуляции на симпатическом стволе и накладывает на него специальную клипсу. Таким образом пережимается определенный участок нерва, что, в итоге и позволяет добиться уменьшения потоотделения в области верхних и нижних конечностей.

Иссечение симпатического ствола не менее эффективно, однако необратимо. И в случае если оперативное вмешательство спровоцирует у больного компенсаторный гипергидроз – с этим уже ничего нельзя будет поделать. Люди, прошедшие процедуру клипирования, дают хорошие отзывы о ее результатах. Проколы могут быть сделаны и в подмышечных впадинах, благодаря чему послеоперационные рубцы, оставшиеся на месте одиночных швов, видны практически не будут.

Подготовительный этап

Особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациента, которая предусматривает прохождение тщательного обследования с использованием стандартных методов диагностирования:

• забор мочи и крови для клинического анализа;
• биохимический анализ крови;
• определение группы крови и резуса крови пациента;
• анализ на ВИЧ-инфицирование, гепатиты, сифилис и т. д.
• Кроме того, предусмотрено флюорографическое обследование, а также мониторинг электрокардиограммы.

Перед операцией обязательны некоторые процедуры. Среди них — взятие крови на анализ

Ход оперативного вмешательства

Стандартная операция предусматривает обязательное использование эпидурального наркоза или интубационной анестезии. Пациента укладывают в то же положение, что и при выполнении дискэктомии ретроперитониальной, затем операционное поле подготавливается к выполнению хирургического вмешательства.

Разрез выполняется параллельно участку схождения косых и прямых мышц живота, ближе к пупочной впадине. Глубина разреза составляет 10 мм. Это позволяет определить 1 порт для того, чтобы ввести эндоскоп.

Также вы можете почитать:Операция по удалению межпозвоночной грыжи поясничного отдела

На начальном этапе хирургом выполняется пальцевое вылущивание забрюшинного пространства. Затем проводится разделение фасций баллонным диссектором. При достаточно большом размере образованной полости баллон удаляется и устанавливается 2 порт для хирургического инструментария. Иногда в ходе операции используется ретрактор, который вводится в оперируемую полость после образования 1 порта.

После вскрытия тканей забрюшинного пространства дополнительно вводятся 2 троакара, которые облегчают работу хирурга. Далее ретрактор отслаивает от брюшины и забрюшинной клетчатки мышцы, что обеспечивает доступ к ганглиям и симпатическим волокнам.

На заключительном этапе выполняется отделение симпатических ганглиев диссектором. Сначала рассекается симпатический ствол с его одновременным приподнятием над близлежащими тканями, далее рассекаются симпатические стволовые ответвления с последующим выделением симпатических ганглиев.

Противопоказания к проведению процедуры

До того, как принять решение о применении оперативного вмешательства, врач должен оценить все возможные риски лечения.

Прямыми противопоказаниями к проведению операции являются:

• диабетические заболевания любой степени тяжести;
• патологические нарушения в работе эндокринной системы;
• инфекционно-воспалительные заболевания;
• развитие вторичного гипергидроза;
• тяжелое течение легочной эмфиземы и плеврита;
• присутствие в анамнезе пациента оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
• симптомы сердечной и дыхательной недостаточности.

В ходе операции выполняется клипирование симпатических волокон

Кроме того, в обязательном порядке выполняется аллерготестирование, чтобы избежать возможных осложнений в ходе операции по пересечению (клипированию) симпатического волокна.

Кому показана операция

Разобравшись, что такое симпатэктомия, стоит более подробно узнать о том, кому назначается данный вид хирургического вмешательства. Показаний у нее немного, и они все связаны с чрезмерной активностью симпатической нервной системы.

Операцию проводят в следующих случаях:

• первичный гипергидроз, не связанный с иными заболеваниями;
• болезнь Рейно – поражение мелких сосудов кистей, проявляющееся спазмом пальцев, их отеком, синюшностью и образованием трофических язв;
• блашинг-синдром – интенсивное покраснение лица, возникающее при любом проявлении эмоций;
• синдром Зудека – посттравматический болевой синдром с выраженными нарушениями трофики конечностей.

Перед симпатэктомией проводится тщательное обследование пациента, для того чтобы подтвердить ее необходимость и выявить любые отклонения в состоянии здоровья, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода.

Как симпатэктомия влияет на гипергидроз

Симпатэктомия напрямую отключает возможность срабатывания механизмов потоотделения. Ведь прекращение функционирования части нервного ствола, отвечающего за передачу сигналов от системы терморегуляции организма, не позволяет информации о том или ином состоянии участка кожи достигнуть мозга. В этом случае мозг будет всегда уверен, что волнующие пациента участки кожи вовсе не требуют выделения пота. А даже если подобная информация до него и дойдет, то отправить сигнал подходящим железам он не сможет. Таким образом, более надежного способа решения проблемы с гипергидрозом не существует.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

Поясничная симпатэктомия — это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.

Поясничная симпатэктомия при атеросклерозе нижних конечностей

• Атеросклероз нижних конечностей
• Трофические язвы голеней
• Диабетическая макроангиопатия
• Эндартериит и др.

Сама по себе симпатэктомия подразумевает выключения из нормальной работы нервных узлов, отвечающих за сужение периферических сосудов.

Раньше такие вмешательства были частью вмешательства на артериях либо производились самостоятельно. Для этого использовались методы открытой хирургии, а сам доступ производился под общим наркозом.

Учитывая, что симпатические узлы лежат на передней поверхности позвоночника, заходить хирургу приходилось достаточно глубоко. В итоге, были осложнения от наркоза, операционного доступа, от длительного пребывания в стационаре и так далее.

На сегодняшний день используется модифицированная методика симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. Она проводится под контролем компьютерного томографа.

Врачи прицельно и очень точно пунктируют зону узла. Далее непосредственно вводится нейролитический препарат, который полностью выключает узел из нормального функционирования.

Введение нейролитического препарата

Следствием этой процедуры является отключение суживающего действия на сосуды. В итоге сосуды расширяются и наполняются кровью.

Первые эффекты мы видим в первые 30 минут. Ноги начинают теплеть, снижается болевой синдром, улучшается кровоснабжение конечностей.

Показания для проведения операции симпатэктомия являются некоторые заболевания артерий и некоторые заболевания вен с трофическими изменениями.

В первую очередь такую методику используют для пациентов, которые не могут пойти на открытые вмешательства по шунтированию, протезированию артерий.

Дело в том, метод относится к непрямой васкуляризации и магистральные артерии в этой ситуации не задействуются.

Симпатический узел находится в непосредственной близости от больших сосудов таких, как аорта и нижняя полая вена. Поэтому проведение такого метода лечения сопровождено с рисками кровотечений.

Следующим противопоказанием является травма нервного корешка. Все зависит от точности. В случае если повреждается нервный корешок, то может отключаться чувствительность. Как правило, болевые синдромы не наступают.

Также учитывая, что в этой процедуре используются различные препараты, могут развиваться анафилактические реакции. В основном, на местные анестетики. Могут развиваться и индивидуальные реакции на используемые в процессе процедуры йод и йодсодержащие препараты.

Также к побочным эффектам риска могут относиться повреждения вокруг лежащих органов таких как лоханка почки, мочеточники и так далее. Инфицирование тоже относится к рискам. Поэтому процедура требует исполнения в асептических условиях.

Также к рискам относится пневмоторакс. Возникает в случае если идет работа на высоко лежащих симпатических узлах. Либо возникает в случае значимых деформаций позвоночника таких как сколиоз, грыжа позвоночника и так далее.

В ряде случаев возникает невралгия по ходу нервного корешка и могут возникать нейропатии по переднебоковой поверхности бедра. Такое явление самостоятельно проходит в течение 2 — 3 месяца.

В случае полного блока симпатических узлов с двух сторон, у мужчин могут проявляться явления сухого оргазма и нарушения эякуляции.

Кому мы не можем проводить симпатэктомию и какие есть противопоказания? Если у пациента есть очаги хронической инфекции (инфицированная гангрена или язвы) то ввиду рисков распространения инфекций, такую процедуру проводить очень опасно.

Если у пациента был инсульт или инфаркт на протяжении ближайших трех месяцев, тут есть риск рецидива. В таком случае человека сначала отводят на реабилитацию и только после этого проводят данную процедуру.

Если у пациента есть клаустрофобия, то его должны сразу предупредить, что требуется длительное нахождение в замкнутом пространстве. Поэтому учитывая возможность панических атак, таких пациентов не каждый врач сможет допустить к лечению.

У пациентов с сердечной недостаточностью 3 степени могут быть декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому по такому виду патологии врачи на операцию не возьмут.

Также есть запрет в случае проявления аллергических реакций на препараты, которые используются во время процедуры.

Противопоказанием также является, если вы принимаете препараты антикоагулярного ряда. Например, фраксипарин, клексан, варфарин, ксарелто, продакса и др. Ведь тогда проведение процедуры будет сопряжено со значимыми кровотечениями и формированием гематом.

Давайте разберем преимущества симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей. В нормальных клиниках этот метод относится к малоинвазивным. Поэтому имеет достаточно большое количество преимуществ перед открытым хирургическим вмешательством.

Атеросклероз

Во-первых, это отсутствие обширного хирургического доступа. Соответственно, количество инфекций, которые прогнозируются у больного, значительно меньше. Также отсутствует наркоз и его риски. Сама процедура проводится под местной анестезией.

Сама процедура не требует большой подготовки за исключением того, что врачи просят пациента заранее не кушать. А в случае каких-либо проявлений страха или нервозности, врачи просят заранее принят седативные препараты.

Сейчас немного поговорим про ход операции поясничной симпатэктомия. Как правило, пациент в положении лежа подается в компьютерный томограф. Далее врачи маркируют остистые отростки поясничных позвонков, проводят первичное сканирование и отмечают зону, куда проводится игла и проводник.

Отметка зоны прокалывания

После этого производится пункция иглой, контроль введения нейролептического препарата и контроль попадания в зону деструкции узла.

Уже после проведения процедуры, с которой пациенты могут уходить самостоятельно, врачи проводят дополнительные исследования. Они отмечают, насколько эффективно было проведение операции.

После проведения процедуры, конечность должна потеплеть. Должно появиться чувство наполнения вен и снизиться болевой синдром. Как правило, после проведения симпатэктомии при атеросклерозе нижних конечностей, такой эффект наступает практически у всех пациентов.

Таким образом, если есть необходимость восстановления кровообращения, симпатэктомия может использоваться только как дополнительный метод к лечению. А учитывая, что она дает хорошие результаты, общие результаты лечения могут значительно улучшиться.