- Отделение пластической хирургии
Отделение пластической хирургии » - Центр реконструктивной пластической хирургии
Центр реконструктивной пластической хирургии »
- Статьи наших врачей
Статьи наших врачей »
- Аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез
Научно-практический журнал «Поволжский онкологический вестник», 2015. № 3, С. 4-8
Автор статьи – Федосов Семен Игоревич, реконструктивно-пластический хирург клиники «РАМИ».
Введение
Липофиллинг (аутотрансплантация жира) – это коррекция контуров тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций.
Использование аутогенной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела.
Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи . T. Czerny в 1895 году, выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году, содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако, к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так F. Verderame отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. А в 1925 году Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. В 1929 году O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая по мнению автора не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации. К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. Bames в 1953 году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Первая публикация отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез датируется 1987 годом и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутогенной жировой ткани и определение данной методики, как «порочной».
Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.
Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной реконструкции…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обосновано описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной хирургии молочных желез.
Сейчас продолжаются исследования зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов. Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности. Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.
Итак учитывая все выше изложенное сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?» Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен.
Основываясь на полученной информации в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.
Реабилитационный период
Сразу после операции липомоделирования ягодиц пациентке одевают специальное формирующие белье и носят его в течение дня несколько недель. Пациентку выписывают на следующий день после операции. В первые несколько дней после операции может возникнуть ощущение натяжения кожи в месте операции, возникающее вследствие послеоперационного отёка. 2-3 дня ощущаются умеренные боли в области операции, которые успокаиваются приемом лекарств. Отек спадает в течение недели. Уже через неделю можно возвращаться к нормальной жизни и выходить на работу, избегая тяжелых нагрузок.
Материалы и методы
С июня 2014 года по июль 2020 года нами было выполнено 54 операций, направленных на коррекцию формы и объема молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии. Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции.
Основными целями использования липографтинга как дополнительной методики являлись: 1) увеличение проекции; 2) наполнение верхнего склона; 3) восстановление симметрии; 4) добавление объёма молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).
Основным на пути достижения указанных целей являлось решение нижеследующих задач.
1. Получить достаточный объем липоаспирата. 2. Соотнести объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны. 3. Выбрать слой введения. 4. Определить кратность операций.
Основываясь на принципах трансплантологии можно определить следующие этапы липографтинга:
1) Определение зоны интереса (реципиентной зоны);
2) Выбор донорской зоны. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бёдер, зона галифе, спина, плечи.
3) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира и количества донорских зон нами используется местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения адипоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбоната;
4) Забор жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум (до 0.6 Бар), минимальную агрессию в донорской зоне;
5) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1.5 минуты на оборотах 1300 в минуту; При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему;
6) Введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts, послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск липонекроза. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофиллинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними;
7) Распределение объема.
Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира.
В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась антибактериальная терапия на два дня. При этом полностью исключался холод, давление и массаж реципиентной зоны.
Пример № 1:
Пациентка О. 33 года. Диагноз: рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA- мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.
Рис. 1 (а,б)
Пример № 2:
Пациентка Х. 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.
Рис. 2 (а,б)
В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 30%.
Ограничения, преимущества и часто задаваемые вопросы о липофилинге груди
Аутотрансплантация (пересадка) жира в настоящее время является одной из самых обсуждаемых тем в современной пластической хирургии. Многих пациентов привлекают не только продвинутые методы пересадки жира и впечатляющие результаты, но и возможность использовать собственный жир для формирования груди. Процедура, известная как липофилинг груди (или липоаугментация груди), использует жир для увеличения объема. Благодаря этому, технология позволяет хирургу проявлять некоторую «гибкость» в придании груди окончательной формы, поскольку с имплантатами возможность формирования объема молочных желез несколько ограничена.
Ограничения в липофилинге груди
Даже самые совершенные методы трансплантации жира имеют некоторые ограничения. Наиболее важным из них является то, что за 1 операцию увеличить грудь можно только на определенный объём. Как правило, максимально возможное увеличение молочных желез в течение одной операции ограничено примерно 250 см3, что немного больше, чем один размер. Основная причина этого правила трансплантации связана с ограниченным пространством ложа-реципиента.
По соображениям безопасности следует избегать введения жира в саму грудную железу. Жир можно безопасно пересаживать в грудную мышцу, под кожу (подкожно) и в так называемое поджелезистое пространство. Если все сделано правильно, липоаутотрансплатация жировых клеток в эти анатомические области даст превосходные результаты.
Никогда не стоит вводить чрезмерно избыточное количество жира — давление, оказываемое окружающими расширенными тканями может поставить под угрозу выживание жировых клеток (адипоцитов). В других анатомических местах, таких, как ягодицы, подобных ограничений по объёму не существует. Поскольку в ягодичной области расположена большая мышечная масса, то в этой зоне можно безопасно размещать довольно обширные жировые трансплантаты.
Максимально возможное увеличение молочных желез в течение одной операции ограничено примерно 250 см3
Итак, что происходит, если пациенты требуют увеличения груди более, чем на один размер? Любой хирург, обладающий большим опытом в вопросах увеличения груди, рассматривает все возможные варианты, но обычно пациентам в качестве варианта предлагается продублировать операцию.
Преимущества увеличения груди
Липоаугментация молочной железы позволяет избежать рисков, связанных с такими альтернативными процедурами, как тканевые трансплантаты и имплантаты. Отсутствует риск развития аллергической реакции, поскольку трансплантаты являются частью организма самого пациента.
Также к основным плюсам методики относится малоинвазивность вмешательства и непродолжительная реабилитация.
Недостатки метода
Липоаугментация молочной железы ограничена увеличением груди на один размер и поэтому не может обеспечить большие объемы, которые способны предоставить установка силиконовых имплантатов.
От 20 до 25% пересаженного жира, вероятно, рассосется. Это проихсодит потому, что жир, как живая ткань, нуждается в кислороде из крови, чтобы выжить и прижиться на новом месте. Продолжаются исследования для определения того, какая комбинация методов может снизить или предотвратить смертность клеток. Недавно исследователи провели весьма многообещающую работу со стволовыми клетками.
По данным специализированного сайта Modernmedicine.com, уникальные преимущества и недостатки грудной липоаугментации делают его особенно подходящим для использования в сочетании с операцией по эндопротезированию. Вместо того, чтобы рассматривать вопрос о целесообразности липофилинга или грудных имплантатов, авторы статьи предполагают, что лучшие результаты часто являются следствием сочетания двух методов.
Методика липофилинга до сих пор является одним из частых тем обсуждений на различных конгрессах. В профессиональной среде продолжаются споры о том, сколько жира действительно приживается после липоаугментации, а также сохраняются опасения у пациентов по поводу того, может ли операция затруднить обнаружение рака.
Нужно ли перед липофилингом груди делать вакуумное расширение?
Как правило, вакуумное расширение не требуется перед пересадкой жировых клеток. Дооперационное вакуумное расширение может быть использовано для пациентов с ограниченными «жировыми ресурсами» и, самое главное, с плотной кожей. Принимая во внимание, что пересаженный жир не переносит давление, может оказаться полезным расширить ткани перед трансплантацией. Самый популярный способ сделать это — так называемый внешний бюстгальтер BRAVA, который нужно носить за несколько недель до и после операции. Расширение также может оптимизировать потребление жира на несколько процентов. Так что применение наружного экспандера может быть полезным, но это, скорее, исключительные случаи.
Затрудняет ли липофилинг диагностику различных заболеваний, включая рак?
Определенно нет. Полный обзор литературы показал, что на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что жировые трансплантаты препятствуют обнаружению рака молочной железы. Женщины могут предпринять дополнительные меры для обеспечения своей безопасности и здоровья, регулярно проходя обследования вроде маммограммы или МРТ. Пересадка жировых клеток — это пластическая операция, отличающаяся высоким уровнем безопасности.
Можно ли увеличить грудь липофилингом больше, чем на 1 размер?
Да, конечно, но обычно такой эффект можно будет достичь при помощи повторной операции. Это означает, что во время первой операции пластические хирурги увеличивают каждую грудь с максимально разрешенным (безопасным) количеством, а примерно через три месяца проводится вторая операция. Это позволяет безопасно пересаживать до 500 см3 жира.
Приведет ли увеличение груди жиром к превосходному эстетическому результату?
Ответ на этот вопрос — положительный. Хирурги, проводя пересадку жировых клеток, обладают большим контролем в процессе формирования новой груди, потому что могут ориентироваться на конкретные области. Они могут провести необходимые коррекции как в верхнем, так и нижнем полюсе молочной железы.
Увеличение груди липофилингом гарантирует долгосрочный результат. Кроме того, данная методика является отличным способом подкорректировать межгрудное пространство, так называемый кливидж.
Преимущества липофилинга
В жировых тканях содержится большое количество стволовых клеток, поэтому области, в которые перекачивают жир не только обретают необходимую форму, но и приобретают необходимые компоненты, помогающие разгладить кожу, восстановить упругость, убрать рубцы.
Процедура липофилинга считается абсолютно безопасной и пользуется большой популярностью, поскольку кожа смотрится очень естественно, а пациенты переносят ее с легкостью.
- Нет аллергической реакции за счет того, что омоложение происходит при помощи собственных тканей пациента.
- Мала вероятность отторжения тканей, наряду с теми же искусственными имплантами.
- После коррекции кожа выглядит максимально естественно и эстетично, за счет коррекции сразу двух частей тела.
- Почти отсутствует травматичность, а пациенты хорошо себя чувствуют и переносят пересадку жира.
- Не требуется анестезия.
