Как проходит коррекция углов нижней челюсти филлерами?

Хирургия V-Line — чтобы овал лица был овальным!

Массивная, широкая, тяжеловесная челюсть смотрится внушительно у мужчин, но не украшает женщин. Вытянутая, угловатая или квадратная нижняя часть лица не соответствует общепринятым канонам женственности, по которым черты лица должны быть изящными, точёными.

Напротив, треугольная, овальная и промежуточная между ними V-образная форма лица (овал в виде «сердечка») столетиями считается признаком аристократического происхождения. V-линия подбородка придаёт чертам мягкое, юное очарование, поскольку анатомически нижняя треть лица ребёнка имеет треугольную форму, и именно такое строение мы ассоциируем с молодостью.

Виды операции

В зависимости от степени поражения органов врач определяет, какой тип вмешательства производить. Медицинская практика выделяет следующие виды резекции:

1. Сегментарная, с нарушением непрерывности челюсти. Проводится, если опухоль начинает разрастаться в кость. При таком диагнозе лучевая терапия помогает редко, поэтому осуществляют сегментарную резекцию. Операция подразумевает нарушение целостности нижней части лица, что чревато серьезными косметическими дефектами.
2. Сегментарная, без нарушения непрерывности челюсти. Еще одна разновидность резекции, при которой целостность не затрагивается, так как операция проводится на определенном участке и не требует полного удаления нижней части лица. Выполняется редко, так как назначается в случае вторичного рака, когда опухоль поражает кость зонально.
3. Сегментарная с экзартикуляцией. Выполняется, когда у больного диагностируют прорастание новообразования внутрь сосудисто-нервного пучка. Экзартикуляция подразумевает вычленение части челюсти по линии сустава без опиливания кости. При этом пучок аккуратно высекается вместе с сухожилием височной мышцы.
4. Половинная с экзартикуляцией. Операция показана при краевом поражении угла рта.
5. Резекция с мягкими тканями. Проводится при работе по удалению участков, расположенных на фронтальной области нижней части лица.

Выбирая метод операции, хирург ориентируется на степень распространения опухоли. Когда новообразование произросло на соседние органы: миндалины, язык, слюнные железы и кожу подбородка, эти зоны также необходимо исследовать на наличие пагубных клеток. После диагностики врач выбирает: какой метод будет оптимальным в сложившейся картине заболевания.

Идеальные пропорции нижней трети лица

Нижняя челюсть состоит из подковообразного тела и восходящих ветвей, которые направлены к вискам и расположены под углом к телу челюсти. Если величина этого угла превышает 125°, нижняя треть лица имеет овальную или треугольную форму, при менее пологом угле челюсть выглядит квадратной или круглой. Угол нижней челюсти — не только анатомическая, но и возрастная особенность: у маленьких детей он составляет 150—160°, с возрастом показатель уменьшается.

Идеальные пропорции нижнего отдела лица были рассчитаны ещё в эпоху Ренессанса: из середины интервала между губами и подбородком проводится горизонтальная линия, при пересечении с восходящей ветвью нижней челюсти она должна образовать угол 100—110°. Такие пропорции создают «v-line», то есть при взгляде в фас линия нижней челюсти напоминает латинскую букву «V».

Диагностика и лечение пациентов с деформациями нижней челюсти в области углов

Рассмотрена проблема диагностики диспропорции нижней зоны лица и лечения пациентов с данной патологией, которая выражается в форме выступающего угла нижней челюсти и доставляет эстетическую проблему многим людям, особенно лицам женского пола. Представлен комплекс методов диагностики, который дает возможность дифференцировать виды патологии на группы для облегчения выбора методики лечения. Приведены методы лечения, позволяющие получить высокие эстетические и функциональные результаты.

Рост числа пациентов, обращающихся к хирургу с целью изменения формы лица, объясняется увеличением миграции, а также желанием женщин иметь более изящные, утонченные и в то же время пропорциональные контуры лица.

Прогресс в челюстно-лицевой хирургии позволил с разных сторон рассматривать вопросы диагностики, планирования и лечения больных с деформациями лицевого скелета. Однако наметилась тенденция, на которую невозможно не обращать внимание из-за роста урбанизации, расширения возможностей пластической хирургии. Выявлен ряд деформаций, лечение которых направлено, скорее, на эстетические аспекты анатомии лица, а не на функциональные нарушения зубочелюстной системы. Это так называемые диспропорции лица, которые характеризуются отклонением от нормы размеров нижней, средней и верхней зон лица как в сагиттальной плоскости, так и в трансверсальной и вертикальной.

Одна из таких деформаций — выступающие углы нижней челюсти, которые по патогенетическим механизмам развития относятся к гипертрофиям жевательных мышц.

L. Whitaker впервые сообщил о возможности уменьшения ширины нижней трети лица с помощью остеотомии внешней кортикальной пластинки угла нижней челюсти вместе с жевательной мышцей. После первого сообщения Legg’s о гипертрофии m. masseter многие авторы стали использовать частичную миоэктомию m. masseter. W. Adams и J. Converse предлагали проводить коррекцию данной патологии хирургическим методом, используя и резекцию m. masseter, и остэктомию углов нижней челюсти либо наружным, либо внутриротовым способом. Yang и Park, S. Baek и соавт. также предложили хирургическую классификацию и лечение, и разделяли пациентов на три группы с последующей хирургической коррекцией только контуров углов. Но выступающие углы нижней зоны лица необходимо рассматривать в целом, с точки зрения гармонии всего лица, и проводить коррекцию не только углов челюсти, но и гипертрофии мышц, деформации подбородка, применяя дифференцированный подход.

Проведя анализ зарубежной литературы, мы столкнулись с огромным множеством терминов, которыми можно обозначить диспропорцию нижней зоны лица, характеризующуюся широкими и увеличенными углами нижней челюсти. В международной классификации встречается термин «гипертрофия жевательных мышц», который характеризует изменения костной ткани нижней челюсти. Так как большинство подобных работ проведено учеными из Азии, где резекция углов нижней челюсти является популярной операцией, мы решили использовать их терминологию, а именно называть такую диспропорцию выступающими углами нижней челюсти, поскольку этот термин наиболее точно ее характеризует и в отечественной литературе мы данного термина не встречали.

Не останавливаясь на описании анатомии угла нижней челюсти, околоушно-жевательной области, которая хорошо освещена в медицинской литературе, необходимо отметить, что проявления диспропорции обусловливаются как самим увеличением угла нижней челюсти (обычно на фоне недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти), так и изменением формы угла в трансверсальной и сагиттальной плоскостях.

В большинстве публикаций описаны различные методы лечения выступающих углов нижней челюсти. Однако авторы не проводили тщательного научного исследования методов диагностики, не дифференцировали многообразных форм данной патологии и не определяли точных показаний к применению тех или иных методов лечения, что и послужило поводом к обсуждению этой актуальной проблемы реконструктивной пластической

хирургии лица.

Материал и методы

За последние 10 лет к нам обратились 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти. Мы проводили у

них хирургическую и нехирургическую коррекцию контуров лица с целью улучшения его эстетики и решения психосоциальных проблем пациентов. Возраст пациентов колебался от 19 до 42 лет, среди были 40 женщин и 6 мужчин.

Предоперационная диагностика включала следующие методы обследования: клинический осмотр, антропометрию, клиническое фотографирование, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц, УЗИ собственно жевательных мышц.

Клиническая фотометрия проводилась с помощью полупрофессионального зеркального фотоаппарата Nikon D500 (фокусное расстояние — 1,5 м). Пациентов фотографировали в анфас, в профиль, в полупрофиль и в аксиальной проекции. Особенно ценные результаты получали после 3D-обработки данных, полученных с помощью мультиспирального компьютерного томографа (рис. 1).

Рис. 1. Трехмерное построение лицевого черепа.

Это обеспечило объективную визуализацию, объемно-пространственное представление зоны вмешательства и позволило оценить объем предстоящей коррекции. Цифровые данные компьютерной томографии мы получали с помощью МСКТ, выполненной на аппарате SIEMENS Sensation 16. Их использовали для построения трехмерной модели лицевого черепа в дооперационном и послеоперационном периодах, а также для планирования возможных результатов предстоящего лечения.

Немаловажны и функциональные исследования жевательных мышц. Многие из обратившихся к нам пациентов с гипертрофией собственно жевательных мышц жаловались на то, что особенно во второй половине дня и ночью они замечали дискомфорт, выражающийся в напряжении и усталости в области углов нижней челюсти, как при одном из симптомов бруксизма. Пациентов, страдающих бруксизмом, выявленным путем неврологического обследования, мы исключали из исследования.

Всем больным с выступающими нижнечелюстными углами была проведена ЭМГ с регистрацией силы сжатия челюстей. ЭМГ выполняли на аппарате SINAPSIS в предоперационном периоде, а также на ранних и отдаленных этапах послеоперационного периода. ЭМГ дала возможность регистрировать и оценивать биоэлектрические процессы в жевательных мышцах, соотнести зарегистрированные значения со значениями, полученными при клиническом осмотре, с данными МСКТ и УЗИ, а также наметить план лечения. Помимо этого, изучение электро-биопотенциалов мышц помогает не допустить в послеоперационном периоде такого осложнения, как слабость жевательных функций, т.е. данные ЭМГ жевательных мышц объективно показывают максимальный объем миоэктомии.

Вышеперечисленные методы обследования применялись в предоперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки после лечения. Анализ данных всех методов обследования, полученных на предоперационном этапе, позволил нам классифицировать пациентов, исходя из морфологических особенностей деформаций:

1-я группа — невыраженная деформация с протрузией углов в задненижнем направлении, т.е. в сагиттальной плоскости, что обнаруживает лицевой профиль;

2-я группа — заметная протрузия углов не только в сагиттальной плоскости, но и в латеральной (основная деформация);

3-я — имеются выраженные особенности 2-й группы в сочетании с гипертрофией m. masseter; 4-я группа — в основе деформации лежит только гипертрофия m. masseter.

Из 30 наших пациентов 6 были отнесены к 1-й группе, 11 — ко 2-й группе, 9 — к 3-й и 4 — к 4-й.

Пациентов первых 3 групп лечили хирургически, пациентам 4-й группы проводились инъекции ботулотоксина

типа А в дозе по 20 ед. в собственно жевательные мышцы.

Методики операций

Все операции проводились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Мы использовали только

внутриротовой оперативный доступ. Разрез слизистой оболочки начинался в ретромолярной области на 1 см выше последнего нижнего моляра и далее продолжался по нижней щечно-альвеолярной складке преддверия рта до проекции 1-го нижнего моляра. Затем следует выходить к надкостнице, покрывающей участок кости нижней челюсти позади и книзу от последнего нижнего моляра. Надкостница рассекается и отслаивается вместе с прикрепляющимися к ней волокнами m. masseter на площадь, необходимую, чтобы открыть весь угол нижней челюсти. У пациентов 1-й группы далее использовалась краевая резекция нижнечелюстного угла с изгибающей остеотомией, у пациентов 2-й — сагиттальная расщепляющая остэктомия нижнечелюстного угла, у пациентов 3-й группы — сагиттальная расщепляющая остэктомия угла и частичная резекция собственно жевательных мышц (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка А. до (слева) и через 6 лет после операции (справа).

При миоэктомии резецировались по сагиттальной плоскости внутренние волокна m. masseter. Объем костной и мышечной резекции определяли по данным, полученным после расчетов и обработки результатов предоперационного обследования, и согласовывали с пациентом. После удаления излишков нижнечелюстного угла проводилась так называемая контуризация углов, в результате чего обеспечивалась возможность получения максимальной естественности формы нижнечелюстного угла (рис. 3, 4).

Рис. 3. Пациентка Е. до операции.

Рис. 4. Пациентка Е. после операции.

В раннем операционном периоде (15—20-е сутки) и в отдаленные сроки после операции (1—5 лет) мы применяли те же методы обследования, что и перед лечением.

Согласно данным анализа результатов лечения пациентов с выступающими углами нижней челюсти: у 25 из 30

человек достигнут удовлетворительный результат, квадратные контуры нижней зоны лица скорректированы в

более утонченные, лицо стало пропорциональным, приобрело овальную форму, сохранена симметрия. У 1 пациента в течение 1 мес сохранялась асимметрия, связанная с возникшей в раннем послеоперационном периоде гематомой и несимметричным отеком. Через 1 мес асимметрия постепенно самопроизвольно ликвидировалась, никакой специальной повторной хирургической коррекции не потребовалось. У всех пациентов 4-й группы достигнута частичная коррекция, эффект продержался в среднем 3—4 мес, после чего потребовались дополнительные инъекции ботулотоксина (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка Р. до (слева) и после (справа) лечения ботулотоксином.

Заключение

Результаты исследований, проведенных у 30 пациентов с выступающими углами нижней челюсти, разработанный нами комплекс диагностических методов и распределение больных на клинические группы в зависимости от анатомо-антропометрических показателей оказались эффективными, что способствовало получению хороших эстетических и функциональных результатов.

Авторы:

Д.м.н. Ф.Х. Набиев, асп. К.В. Филиппов, асп. П.В. Либин

Изменение формы нижней челюсти с помощью операции V-Line

Возможности современной хирургии позволяют изменить форму нижней трети лица и приблизить её к желанному овалу или треугольнику.

В зависимости от исходной формы нижней челюсти пластика V-Line (Jaw Reduction, V-Line Mandibular Contouring) может включать в себя:

• изменение контура нижней челюсти путём резекции углов
• выпрямление края тела челюсти с помощью шлифовки
• сужение подбородка методом Т-остеотомии (иссечение небольшого участка костной ткани по центру или вадвижение его вниз и вперед)

Мандибулопластика проводится под общим наркозом, длится в среднем 1,5 часа. В подавляющем большинстве случаев используется внутриротовой доступ в ретромолярной области (за последними зубами) и по нижнему своду преддверия полости рта (под нижними передними зубами), который не оставляет следов на лице. Срок послеоперационного пребывания в стационаре — 1 ночь.

Активный реабилитационный период длится 10—14 дней: в этот период необходимо использовать лицевую маску, присутствуют некоторые ограничения в еде. Лицо полностью восстанавливается после операции в течение 2 месяцев.

Костная пластика V-Line не нарушает структуру зубного ряда и легко переносится. Операция показана пациентам в возрасте от 20—25 лет с полностью сформированной костной тканью.

Контурная пластика нижней челюсти

Контурная пластика нижней челюсти – косметическая процедура по коррекции рельефа линии нижней челюсти, подбородка и складки горечи, основанная на инъекционном введении натуральных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты в проблемные зоны.

Подбородок – непарная область срединной части нижней челюсти, ограниченная сверху подбородочно-губной бороздой, снизу основанием нижней челюсти, по бокам условно проведенными линиями от углов рта вертикально вниз. Индивидуальная форма подбородка каждого человека определяется анатомическими особенностями костных структур (рельефом нижней челюсти, подбородочного выступа), мышц данной области, глубокими и поверхностными слоями подкожно-жировой клетчатки. Подбородочный бугор – выступающая вперед часть подбородочной области нижнечелюстной кости, расположенная вдоль ее нижнего края. Самая распространенная причина обращения пациентов – это «слабый» или запавший подбородок и сильно выступающий подбородок. В рамках данной проблемы контурная пластика является дополнительной процедурой после хирургической коррекции. Как самостоятельная процедура показана при таких проблемах, как «двойной подбородок» (сильно выраженная поперечная борозда в проекции подъязычной кости на шее книзу от нижнего края нижнечелюстной кости), возрастное опущение мягких тканей нижней трети лица, потеря эластичности кожи после резкого похудания и, как результат, формирование выраженных морщин и складок подбородочной области.

Складка горечи – формирующаяся в процессе старения борозда от углов рта вниз к нижнему краю нижней челюсти, ограниченная мышцей, опускающей угол рта.

Рассмотрим анатомию мышц подбородочной области:

• мышца, опускающая угол рта – тонкая плоская парная мышца треугольной формы, основанием крепится к косому краю нижней челюсти по бокам от подбородочной области, а верхушкой вплетается в волокна круговой мышцы рта в области угла рта. Эта мышца является границей складки горечи;
• мышца, опускающая нижнюю губу – тонкая плоская ромбовидная парная мышца, располагающаяся под мышцей, опускающей угол рта, верхним краем вплетается в глубокий кожный слой нижней губы, уходит латерально вниз и крепится к внешнему косому краю нижней челюсти. Вместе с подбородочной мышцей образует подбородочную складку;
• подбородочная мышца – парная мышца, идущая от подбородочной ямки косо вниз к нижнему краю подбородочной области;
• платизма – плоская четырехугольная подкожная мышца шеи, покрывающая передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, крепится к нижнему краю нижнечелюстной кости и вплетается в волокна мышцы, опускающей угол рта;
• круговая мышца рта – развитая мышца, волокна которой переплетаются со всеми мышцами данной области.

Все вышеперечисленные мышцы активно участвуют в артикуляции, поэтому с возрастом образуют многочисленные морщины, складки и борозды на коже, самой выразительной из которых является складка горечи.
Также немалую роль в возрастном изменении рельефа линии нижней челюсти играют точки фиксации кожи в месте нижнечелюстной связки и ветви лицевого нерва.

Появление отвислых щек объясняется еще и наличием нижнечелюстной, подбородочной и околоушной септ. Будучи плотно прикрепленными к подлежащим тканям, указанные септы остаются неподвижными, а окружающие ткани в силу возраста и потери эластичности провисают.

Изменение формы и рельефа подбородка обычно проводят с использованием более плотного филлера на базе гиалуроновой кислоты, иногда гидроксиапатита кальция, а заполнение глубоких морщин – менее вязким наполнителем.

Наилучший результат с 3D-планированием

Операция V-Line призвана создать женственный и аристократичный овал лица, изящный небольшой подбородок, более юный вид за счёт изменения линии челюсти.

Лаборатория виртуальной пластики VIP Studio даёт возможность 3D-моделирования идеальных пропорций и желанных форм до операции. На основе данных компьютерной томографии и светового сканирования формируется точная трёхмерная модель лица, головы и шеи. Хирург и пациент совместно планируют объём вмешательства, на основе модели выполняются расчёты, которые используются в ходе операции.

Благодаря технологии виртуальной пластики VIP Studio, которую применяет в своей работе доктор Гурьянов, результат операции максимально приближен к ожиданиям клиента.

Техника проведения

Целью операции является устранение опухоли.

При обнаружении рака или саркомы врач проводит лечение следующим образом:

• пациента укладывают на хирургический стол на спину, а под плечи подкладывают валик,
• выполняются действия по введению анестезии,
• по средней линии рассекается нижняя губа, а затем ткани подбородка,
• после этого разрез осуществляют по краю пораженной кости и задней части ветви на 5 см выше угла нижней челюсти,
• если лечение сопровождается устранением лимфоузлов, то рассечение выполняют от подбородка к сосцевидному отростку. Еще 1 разрез осуществляют по передней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
• в области преддверия рта разрезают слизистую до кости, а затем на том же расстоянии выполняют разрез слизистой ротовой полости,
• снимают ткани, начиная с подбородка,
• извлекают зуб,
• внутреннюю часть подвижной кости черепа перепиливают по средней линии, а затем отводят ее кнаружи,
• рассекают скальпелем внутренние ткани тела удаляемой кости до венечной ветви,
• ножницами отсекают медиальную крыловидную мышцу,
• разрез доводят до нижнечелюстного отверстия, пересекая альвеолярную артерию, которую впоследствии перевязывается,
• ножницами (кусачками) удаляют венечную ветвь,
• пораженную часть челюсти оттягивают вниз и разворачивают во внутрь для выполнения разреза на височно-челюстном суставе,
• рассекают латеральную крыловидную мышцу,
• выполняют смещение суставной поверхности челюсти из ее полости, удаляя одновременно пораженные ткани,
• накладывают саморассасывающиеся хирургически швы, закрывая открытую часть кости,
• сшивают слизистые щеки и ротовой полости,
• в вырезанную часть устанавливают турунды из марли на несколько дней, чтобы предотвратить возникновение гематомы,
• устанавливают шины различного вида, чтобы не произошло смещение элементов кости.

Опухоли доброкачественного характера не сопровождаются рассечением нижней губы. В этом случае разрез проводят по нижнему краю подчелюстного треугольника, чтобы не повредить нижнечелюстную вену. Пораженный участок вырезают особым способом. Лимфоузлы удалению не подлежат. Резекцию заканчивают установкой трансплантата.

При выполнении операции необходимо соблюдать все правила проведения, так как можно повредить нижнечелюстной нерв, что станет причиной потери чувствительности нижней губы и подбородочной части.

После резекции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Снятие швов осуществляется в индивидуальном порядке и в зависимости от состояния пациента. Также не рекомендуются физические нагрузки в последующие 2 недели.

Как проводится пластика углов нижней челюсти

После планирования импланта наступает время операции. Длится она около часа под местным наркозом. Обычно мы используем внутриротовой доступ – поэтому никаких швов на лице после операции нет.

Разумеется, операция по увеличению челюсти, как и любая пластика, требует времени на реабилитацию. Восстановительный период длится около двух недель, при этом первые несколько дней придется носить повязку, которая помогает стабилизировать имплант.

Впоследствии никакой опасности того, что он мигрирует, нет: поры материала, из которого сделан имплант, прорастают соединительной тканью так, что имплант просто врастает в костную ткань. Имплант устанавливается один раз и на всю жизнь, не требует замены.

Какая она, красивая челюсть у женщин

Строение женского лица имеет свои особенности. Для того чтобы выглядеть красиво и изящно женщине нужны точеные скулы и плавная линия подбородка.

Не смотря на повсеместный диктат образа Анджелины Джоли, выпуклые углы нижней челюсти и выступающий подбородок, – это проявление мужских черт. Женственная линия подбородка должна быть более плавной, но при этом подтянутой и хорошо очерченной.

Чтобы сделать образ изысканным и утонченным, слишком выраженные углы нижней челюсти требуют деликатного сошлифовывания костной ткани.

Коррекция челюсти может сопровождаться увеличением подбородка и удалением комков Биша для усиления линии скул. Эти процедуры позволяет подтянуть кожу под подбородком, избавить от эффекта двойного подбородка, создать красивую линию подбородочно-шейного угла.